Приложение N 11. Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре поликлиники

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г.)

уровень МО _____

Реестр
на оплату медицинской помощи в дневном стационаре поликлиники *) / **)
__________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ______________________ 200 ____ года.
(месяц)

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-X	Дата Начала лечения	Дата окончания лечения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Фактическое число дней пребывания	Нормативное число дней пребывания	Отклонение факт. дней пребывания от нормативного	Тариф за 1 день пребывания	Исход лечения	Стоимость лечения	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснование сроков превышения лечения
10	11	12	13	14	15	16	17

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

**)- Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.