Приложение N 18. Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами *) ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 18
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г.)

уровень МО ___

Реестр
на оплату медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами-консультантами *)
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за _______________ 20___года
(месяц)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N талона амбулаторного пациента	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х
1	2		3	4	5	6

Наименование врачебной должности	Дата консультации	Тариф на 1 посещение	Итого к оплате
7	8	10	11

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.