Приложение N 28. Реестр на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований и/или оказания услуг гигиенистом стоматологическим

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 декабря 2010 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, действующей с 1 января 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 28
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 28 декабря 2010 г.)

Реестр
на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований и/или оказания услуг гигиенистом стоматологическим (*)

____________________________________________________________________ ______

(наименование учреждения)

за __________ 20 ___ года

(месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Работающий/неработающий	Дата рождения, число месяц год	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Серия и N полиса и название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X	Дата посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых при обращении для динамического наблюдения	Тариф на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых при обращении для динамического наблюдения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Проведение исследования(й) в Центре здоровья для взрослых(**)

Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития

Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей

Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса

Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия

Экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы в крови

Экспресс-анализ общего холестерина в крови

Экспресс-анализ глюкозы в крови

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Проведение исследования(й) в Центре здоровья для взрослых(**)

Оказание услуг гигиенистом стоматологическим(**)

Итого к оплате (сумма граф 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36, 40, 42) (***)

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Пульсоксиметрия

Экспресс-анализ содержания котинина в моче

Экспресс-анализ содержания алкоголя в моче

Экспресс-анализ содержания наркотических веществ в моче

Проведение профессиональной гигиены зубов (снятие над-, поддесневого зубного камня, шлифовка, полировка)

Проведение реминерализующей терапии (1 сеанс)

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

Дата

Число УЕТ

Стоимость УЕТ

Стоимость услуги

Дата

Стоимость 1 сеанса

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

(*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

(**) - заполняются даты посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых при обращении для динамического наблюдения, исследования (одного или нескольких) и оказания услуг гигиенистом стоматологическим, а также соответствующие тарифы

(***) - для расчета суммы оплаты используются:

- тарифы на посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для взрослых при обращении для динамического наблюдения;

- тарифы по проведенным исследованиям и оказанным услугам.

Остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0".

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____"__________20__г.