Приложение N 14. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре (за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства)

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г.)

уровень МО ___

Реестр
на оплату медицинской помощи в стационаре
(за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства) *)
__________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за ___________________ 20 __ года
(месяц)

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающего	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Наименование профиля койки	Код МКБ-X	Дата госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата выписки	Фактическое число койко-дней	Нормативное число койко-дней по стандарту	Тариф за законченный случай лечения	Исход лечения	Стоимость лечения к оплате
10	11	12	13	14	15

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.