Приложение N 16. Реестр на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 1 марта 2011 г., настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента подписания названных изменений и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 1 марта 2011 г.)

Реестр
на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации *)

____________________________________________________________________ ________

(наименование учреждения)

за __________________ месяц __________ года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N карты динамического наблюдения диализного больного и/или N диализной карты и/или карты стационарного больного	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х
1	2	3	4	5	6

Наименование услуги	Дата посещения (сеанса) и/или оказания услуги	Тариф на 1 посещение (сеанс) и/или 1 услугу	Итого к оплате
7	8	9	10

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати