Приложение N 33. Электронный реестр на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований и/или оказания услуг гигиенистом стоматологическим

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 28 декабря 2010 г., настоящее Положение дополнено приложением, действующим с 1 января 2011 г.

Приложение N 33
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

Электронный реестр
на оплату посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, при обращении застрахованного для динамического наблюдения, с учетом проведения исследований и/или оказания услуг гигиенистом стоматологическим (*) (****)

____________________________________________________________________ ______

(наименование учреждения)

за ___________ 20 __ года

(месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Работающий/неработающий	Дата рождения, число месяц год	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Серия и N полиса и название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X	Дата посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей при обращении для динамического наблюдения	Тариф на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей при обращении для динамического наблюдения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Проведение исследования(й) в Центре здоровья для детей (**)

Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития

Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия

Экспресс-анализ общего холестерина в крови

Экспресс-анализ глюкозы в крови

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Пульсоксиметрия

Экспресс-анализ содержания котинина в моче

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

дата

Тариф

дата

Тариф

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Дата проведения исследования в Центре здоровья для детей (**)				Оказание услуг гигиенистом стоматологическим (**)						Итого к оплате (сумма граф 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 34, 36) (***)
Экспресс-анализ содержания алкоголя в моче		Экспресс-анализ содержания наркотических веществ в моче		Проведение профессиональной гигиены зубов (снятие над-, поддесневого зубного камня, шлифовка, полировка)				Полоскание реминерализующими и фторсодержащими препаратами (1 сеанс)
дата	Тариф	дата	Тариф	Дата	Число УЕТ	Стоимость УЕТ	Стоимость услуги	Дата	Стоимость 1 сеанса
27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37

(*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

(**) - заполняются даты посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей при обращении для динамического наблюдения, исследования (одного или нескольких) и оказания услуг гигиенистом стоматологическим, а также соответствующие тарифы

(***) - для расчета суммы оплаты используются:

- тарифы на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей при обращении для динамического наблюдения;

- тарифы по проведенным исследованиям;

- тарифы по оказанным услугам.

Остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0".

(****) - Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.