Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.
Приложение N 2
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 4 мая 2011 г.)
уровень МО _______
Реестр
на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике*)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________ месяц ______ года
N пп |
Ф.И.О. гражданина и N талона амбулаторного пациента |
Работающий / неработающий |
Серия и N страх. полиса или N и серия паспорта |
Наименование СМО, где застрахован гражданин |
Адрес по месту регистрации |
Дата начала и окончания лечения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Код МКБ-X |
Наименование врачебной должности |
Консультативные посещения |
Итого к оплате |
|
число посещений |
тариф на 1 посещение. |
|
||
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению
Главный врач МО
Главный бухгалтер МО
Место печати
"_____" ___________20 ____ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.