Приложение N 31. Электронный реестр посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с учетом гигиениста стоматологического (законченный случай комплексного обследования - КО)

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 31
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области
(с изменениями от 4 мая 2011 г.)

Электронный реестр
посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с учетом гигиениста стоматологического (законченный случай комплексного обследования - КО) (*) (****)

____________________________________________________________________ ______

(наименование учреждения)

за ____________ 20__года

(месяц)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Работающий/неработающий	Дата рождения, число месяц год	Адрес по месту регистрации	Серия и N полиса и название СМО, выдавшей полис	Код по МКБ-X
1	2	3	4	5	6	7	8

Тариф на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с целью проведения комплексного обследования:

Дата посещения к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, включая прием гигиениста стоматологического, с целью проведения комплексного обследования: - скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметров физического развития; - комплексная детальная оценка функций дыхательной системы - компьютеризированная спирометрия; - экспресс-анализ глюкозы в крови, - осмотр гигиенистом стоматологическим, включающий первичный осмотр полости рта, подсчет гигиенических индексов, формирование документации (проф. прием), определение индекса, контролируемая гигиена полости рта, обучение гигиене полости рта.

9

10

Проведение исследования(й) в Центре здоровья для детей (**)

Оказание услуг гигиенистом стоматологическим (**)

Итого к оплате (сумма граф 9, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 28, 30) (***)

Экспресс-анализ общего холестерина в крови

Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина

Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Пульсоксиметрия

Экспресс-анализ содержания котинина в моче

Экспресс-анализ содержания алкоголя в моче

Экспресс-анализ содержания наркотических веществ в моче

Проведение профессиональной гигиены зубов (снятие над-, поддесневого зубного камня, шлифовка, полировка)

Полоскание реминерализующими и фторсодержащими препаратами (1 сеанс)

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

дата

Тариф

Дата

Число УЕТ

Стоимость УЕТ

Стоимость услуги

Дата

Стоимость 1 сеанса

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

(*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

(**) - заполняется дата проведения исследования (одного или нескольких), дата оказания услуг гигиенистом стоматологическим, а также соответствующие тарифы

(***) - для расчета суммы оплаты используются тарифы:

- на 1 посещение к врачу, ведущему прием в Центре здоровья для детей, с целью проведения комплексного обследования, включая прием гигиениста стоматологического, при проведении комплексного обследования (по законченному случаю комплексного обследования - КО);

- тарифы по проведенным исследованиям при необходимости выявления дополнительных факторов риска;

- тарифы по услугам, оказанным гигиенистом стоматологическим, не входящим в комплексное обследование.

Остальные тарифы заполняются по умолчанию значением "0".

(****) - Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.