Приложение N 8. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 4 мая 2011 г.)

уровень МО ___

Реестр
на оплату медицинской помощи в стационаре *)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________ месяц ______ года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Наименование профиля койки	Код МКБ-X	Дата госпитализации	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Фактическое число койко-дней	Нормативное число койко-дней	Отклонение факт. койко-дней от норм. койко-дней	Тариф за 1 койко-день	Исход лечения	Стоимость лечения к оплате	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснование сроков превышения лечения
11	12	13	14	15	16	17	18

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.