Приложение N 13. Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 4 мая 2011 г.)

уровень МО ___

Реестр
на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации *) / **)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за _________________ 20_____года
(месяц)

N пп	Фамилия, имя, отчество больного	Работающий/ неработающий)	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-X	Тариф за 1 посещение	Стоимость лечения к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

**) - Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда ОМС Нижегородской области.

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.