Приложение N 37. Электронный реестр на оплату медицинской помощи в стационаре (за законченный случай лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10) (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России)

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., настоящее Положение дополнено приложением, действующим с 1 апреля 2011 г.

Приложение N 37
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

Электронный реестр
на оплату медицинской помощи в стационаре (за законченный случай лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10) (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России) (*)

__________________________________________________________________________
(наименование учреждения)

за ___________ 20__года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Наименование профиля койки	Код МКБ-X	Дата госпитализации	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Фактическое число койко-дней	Нормативное число койко-дней по стандарту	Основной тариф за законченный случай лечения	Стоимость лечения по основному тарифу	Дополнительный тариф за законченный случай лечения	Стоимость лечения по дополнительному тарифу	Исход лечения	Итого стоимость лечения к оплате (графа 13+ графа 15)
10	11	12	13	14	15	16	17

(*) Структура электронного реестра определяется Положением об электронном обмене данными в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным в установленном порядке приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"____" _____________20__г.