Приложение N 24. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания *) (за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства) ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 24
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 4 мая 2011 г.)

уровень МО ___

Реестр на оплату медицинской помощи
в стационаре краткосрочного пребывания *)
(за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства)
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за ____________ 20___года
(месяц)

N п п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N медицинской карты стационарного больного	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Наименование оперативного вмешательства	Дата госпитализации	Дата выписки	Тариф за законченный случай лечения	Исход лечения	Итого к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.