Приложение N 2. Реестр на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 4 мая 2011 г., в настоящее приложение внесены изменения, действующие с 1 апреля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области
(с изменениями от 12 января 2010 г., 4 мая 2011 г.)

уровень МО _______

Реестр
на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике*)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________ месяц ______ года

N пп	Ф.И.О. гражданина и N талона амбулаторного пациента	Работающий / неработающий	Серия и N страх. полиса или N и серия паспорта	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес по месту регистрации	Дата начала и окончания лечения
1	2	3	4	5	6	7

Код МКБ-X	Наименование врачебной должности	Консультативные посещения		Итого к оплате
		число посещений	тариф на 1 посещение.
8	9	10	11	12

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.