Приложение 4. Амбулаторный лист прерванной беременности

Приложение 4
к приказу
от 18 января 2012 г. N 51

Амбулаторный лист
прерванной беременности

(Пункты 1 - 6 заполняются генетиком)

1. ФИО пациентки ______________________________________________________________

2. Дата рождения пациентки _____________________________________________________

3. Домашний адрес ____________________________________________________________

4. Место работы, профессия _____________________________________________________

5. Краткое описание УЗИ ________________________________________________________

6. Клинический диагноз _________________________________________________________

Дата _______________________ Врач-генетик _____________________________ (подпись)

(Пункты 7 - 10 заполняются врачом акушером-гинекологом)

7. Номер истории болезни, наименование учреждения, где прерывали беременность

____________________________________________________________________ __________

8. Клинический диагноз (дата последней менструации, неполный или индуцированный выкидыш со сроком беременности, способ прерывания беременности, сопутствующие заболевания. Сопутствующие инфекции) _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __________

9. Дата прерывания беременности ________________________________________________

10. Пол плода, масса плода, длина плода, видимые пороки развития _________________

При сроке беременности 28 недель и больше (масса 1000 г и более, длина плода 35 см и более необходимо выписать перинатальное свидетельство о смерти

Врач акушер-гинеколог _________________________ (подпись) Дата __________________

Заключение патологоанатомического исследования плода/новорожденного и плаценты (Заполняется врачом патологоанатомом ГУ ДОКБ и передается в МГК ГУЗ НОКДЦ)

Врач патологоанатом ____________________________ (подпись) Дата _________________