Приложение 3. Акт проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 21 февраля 2012 г. N 349

Акт
проверки качества и безопасности оказания медицинской помощи

"___" ______________ 20 ___ г.

N _________________

Комиссией министерства здравоохранения Нижегородской области в составе:

____________________________________________________________________ ________________

(члены комиссии, Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

действующей на основании приказа от "___"___________ 20__ г. N ___, в присутствии:

____________________________________________________________________ ______

(должность представителя юр. лица, присутствовавшего при проведении выездной проверки, Ф.И.О.)

была осуществлена проверка качества и безопасности оказания медицинской помощи в (название медицинской организации, адрес места осуществления деятельности)

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

Основанием для проведения проверки является (приказ руководителя)

____________________________________________________________________ ________________

В ходе проверки использована медицинская документация:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

В ходе проверки медицинской документации установлено:

Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Наличие у сотрудников сертификатов специалистов (по данным случаям оказания медицинской помощи)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Наличие материально-технической базы, позволяющей выполнить Стандарты, Порядки оказания медицинской помощи (в рассматриваемых случаях оказания медицинской помощи)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Порядок осуществления контроля КМП соответствует действующим нормативным правовым актам (не соответствует)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Не выполнены Стандарты оказания медицинской помощи:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Не выполнен Порядок оказания медицинской помощи

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Нарушены права пациента

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Нарушен порядок оформления медицинской документации

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Нарушен порядок выписывания лекарственных препаратов

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Нарушены права пациента

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Иные нарушения

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Безопасные условия труда соблюдены (не соблюдены)

Требования по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации соблюдены (не соблюдены)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Ограничения при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими работниками соблюдены (не соблюдены)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы комиссии Предложения

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Подписи членов комиссии:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(должность, Ф.И.О., роспись)

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю ЛПУ, другой приобщен к делу

Приложения _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Руководитель медицинской организации __________________________________________________

(ФИО, роспись руководителя/уполномоченного лица)

"____" _________________ 20____ г.