Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июня 2012 г. N 1515

Председателю Санкт-Петербургского регионального
межведомственного совета по установлению причинной
связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан,
подвергшихся воздействию радиационных факторов

от _________________________________________________________________________ _____________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _________________________________________________________________________ __

Место работы и должность до работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после работы по ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия ____________, номер ____________, дата выдачи ______________________

Кем выдан _________________________________________________________________________ _____

Удостоверение ветерана подразделения особого риска N ______________________________________

Кем выдано удостоверение ____________________, дата выдачи _______________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ____________________

с радиационным воздействием в результате аварии (или выполнения специальных работ) на ПО "Маяк" и сбросов радиационных отходов в реку Теча

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

Дата ______________________

Подпись _________________________