Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июня 2012 г. N 1515

Председателю Санкт-Петербургского регионального
межведомственного совета по установлению причинной
связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан,
подвергшихся воздействию радиационных факторов

от _________________________________________________________________________ _____________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _________________________________________________________________________ __

Место работы и должность до радиационного воздействия _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после радиационного воздействия __________________________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия _________________, номер _____________, дата выдачи _______________

Кем выдан _________________________________________________________________________ ____

Удостоверение ветерана подразделения особого риска N _____________________________________

Кем выдано удостоверение ______________________, дата выдачи ____________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ____________________

с радиационным воздействием в результате выполнения специальных работ по

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

Дата ______________________

Подпись _________________________