Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июня 2012 г. N 1515

Председателю Санкт-Петербургского регионального
межведомственного совета по установлению причинной
связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан,
подвергшихся воздействию радиационных факторов

от _________________________________________________________________________ _____________

(указывается категория лица, подвергшегося радиационному воздействию, Ф.И.О. или в случае смерти Ф.И.О. родственника)

Дата рождения _________________________________________________________________________ __

Место работы и должность до работы с источником ионизирующего излучения

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Место работы и должность после работы с источником ионизирующего излучения

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

(полное без сокращения наименование организации)

Паспорт заявителя: серия _____________, номер _______________, дата выдачи _________________

Кем выдан _________________________________________________________________________ _____

Удостоверение N _________________ Кем выдано удостоверение ______________________________,

дата выдачи _________________________________________________________________________ ___

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболевания (смерти) Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ___________________

с радиационным воздействием ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

(указываются обстоятельства радиационного воздействия: дата, выполняемая работа, доза облучения)

Домашний адрес (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, кв.)

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ ____________________

Дата ______________________

Подпись _________________________