Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления путевок
и порядке возмещения части расходов
по приобретению путевки в загородные детские
оздоровительно-образовательные центры
(лагеря) Нижегородской области

В комиссию по организации отдыха и оздоровления

________________________ района

города Нижнего Новгорода

гр.____________________________________________________________

ф.и.о.

паспорт _________ N ____________, выдан ___________

_______________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _______________________________________,

работающему в _________________________________

в должности ____________________________________

Заявление

Прошу выделить путевку (возместить часть расходов по приобретению путевки)

нужное подчеркнуть

в детский загородный оздоровительно-образовательный центр (лагерь) Нижегородской области ______________________________________ в период с ___________ по _____________ 20__ года моему ребенку ___________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в ___________________________________________________.

(школа, класс)

Реквизиты расчетного счета для перечисления денежных средств на возмещение части расходов по приобретению путевки: ___________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта

2. Копия свидетельства о рождении (паспорта) ребенка

3. Справка из ЦЗН (для неработающих)

4. Справка с места работы (другое: _______________________________)

5.________________

Подпись заявителя

Дата

Заявление принято "___" __________ 201__ г. в _______час.

_____________________________ (должность, ф.и.о.)

подпись лица, принявшего заявление