Приложение N 11. Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре поликлиники работающему (неработающему) населению

Приложение N 11
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень медицинской организации___________

Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре поликлиники
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за______________________ 200 ____ года
по работающему (неработающему) населению

N пп

Фамилия, имя, отчество больного, N медицинской карты

Серия и N полиса или серия и N паспорта

Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих

Наименование СМО, где застрахован гражданин

Код МКБ-X

Дата

Начала лечения

Дата

оконча-ния лечения

Фактическое число дней пребывания

Нормативное число дней пребывания

Отклонение факт. дней

пребывания от нормативного

Тариф за 1 день пребывания

Исход лечения

Стоимость

лечения

Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного

Обоснование сроков превышения лечения

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати

<< Приложение N 10. Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре больницы		Приложение >> N 12. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре на дому
	Содержание Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области (утв....

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.