Приложение N 22. Реестр на оплату отдельных видов лечебных, диагностических услуг ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

Приложение N 22
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень медицинской организации___

Реестр на оплату отдельных видов лечебных, диагностических услуг
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за__________________месяц __________года
по работающему (неработающему) населению

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N талона амбулаторного пациента	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Наименование услуги	Дата оказания услуги	Тариф на 1 услугу	Итого к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати