Приложение N 13. Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении стационаров больным, не подлежащим госпитализации

Приложение N 13
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень медицинской организации___________

Реестр на оплату медицинской помощи, оказанной в приемном отделении
стационаров больным, не подлежащим госпитализации
____________________________________________________________________
наименование учреждения)
за ___________________месяц ______года
по работающему (неработающему) населению

N пп	Фамилия, имя, отчество больного	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающего	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-X	Тариф за 1 посещение	Стоимость лечения к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати