Приложение N 10. Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре больницы

Приложение N 10
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень медицинской организации___________

Реестр на оплату медицинской помощи в дневном стационаре больницы
_____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за______________________ 200 ____ года
по работающему (неработающему) населению

N пп	Фамилия, имя, отчество больного,N медицинской карты	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-X	Дата госпитализации	Дата выписки
1	2	3	4	5	6	7	8

Фактическое число дней пребывания	Нормативное число дней пребывания	Отклонение факт.дней пребывания от нормативного	Тариф за 1 день пребывания	Исход лечения	Стоимостьлечения	Доплата за превышение срока пребывания на койке от нормативного	Обоснование сроков превышения лечения
9	10	11	12	13	14	15	16

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати