Приложение N 24. Реестр на оплату медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания (за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов оперативного вмешательства) ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

Приложение N 24
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень медицинской организации___

Реестр на оплату
медицинской помощи в стационаре краткосрочного пребывания
(за законченный случай госпитализации на основании тарифа стоимости лечения
определенной нозологической формы в соответствии с МКБ-10 с учетом видов
оперативного вмешательства)
ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"
(наименование учреждения)
за__________________месяц __________года
по работающему (неработающему) населению

N п п	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N медицинской карты стационарного больного	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающих	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Наименование оперативного вмешательства	Дата госпитализации	Дата выписки	Тариф за законченный случай лечения	Исход лечения	Итого к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати