Решение Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 15 декабря 2008 г. N 30 "Об утверждении "Положения о контроле за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования Нижегородской области"

С целью обеспечения контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования, во исполнение приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 N 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" (в редакции приказа ФОМС от 25.07.2005 N 76), приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 17 декабря 1998 г. N 100 "Об утверждении и введении инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", постановления Правительства Нижегородской области от 29.12.2007 N 533 "О реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования" (с изменениями, внесенными постановлением Правительства Нижегородской области от 01.11.2008 N 511), Правил финансирования в 2008 году расходов на реализацию пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованных Министерством финансов Нижегородской области 08.02.2008 г., Правил финансирования в 2009-2011 годах расходов на реализацию пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованных Министерством финансов Нижегородской области 19.11.2008 г. Правление решило:

1. Утвердить "Положение о контроле за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования Нижегородской области" (Приложение).

2. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Е.И. Хлабутина):

2.1. разработать и утвердить Порядок проведения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2.2. довести до сведения всех субъектов системы обязательного медицинского страхования настоящее решение.

3. Настоящее решение вступает в силу с 1 января 2009 года.

4. С момента вступления в силу настоящего решения считать утратившим силу решение Правления от 10.09.2005 N 21 "Об утверждении "Положения о контроле за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области".

Председатель Правления

Г.А.Суворов

Положение
о контроле за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования Нижегородской области
(утв. решением Правления ТФ ОМС Нижегородской области
от 15 декабря 2008 г. N 30)

1. Общие положения

Положение о контроле за целевым и рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона Российской Федерации от 02.04.1993 N 4741-1);

Налоговым кодексом Российской Федерации (часть вторая), утвержденным Федеральным законом от 05.08.2000 N 117-ФЗ;

Бюджетным кодексом Российской Федерации, утвержденным Федеральным законом от 31.07.1998 N 145-ФЗ;

Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации";

Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1;

Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018;

Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ от 20.06.2001 N2756);

Указаниями по обеспечению рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 N 105;

Инструкцией "О порядке проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС", утвержденной приказом ФОМС от 17.12.1998 N 100;

Правилами организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31.08.2007 N 181;

Положением по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование населения Нижегородской области, утвержденным решением Правления ТФОМС от 10.12.2007 N 19;

Постановлением Правительства Нижегородской области от 29.12.2007 N 533 "О реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования" (с изменениями, внесенными постановлением Правительства Нижегородской области от 01.11.2008 N 511);

Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным решением Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 15.12.2008 N 27;

Правилами финансирования в 2008 году расходов на реализацию пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, утвержденными Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованными Министерством финансов Нижегородской области 08.02.2008 г.;

Правилами финансирования в 2009-2011 годах расходов на реализацию пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, утвержденными Министерством здравоохранения Нижегородской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области и согласованными Министерством финансов Нижегородской области 19.11.2008 г.;

иными нормативными правовыми актами.

Настоящее Положение предназначено для обеспечения методологического единства деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее ТФ ОМС) по вопросам целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования всеми субъектами системы обязательного медицинского страхования.

Под рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования понимается такое их использование, которое обеспечивает достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием указанных средств.

Под целевым использованием средств обязательного медицинского страхования понимается использование средств медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, на финансовое обеспечение видов медицинской помощи, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, с учетом состава тарифов на медицинскую помощь (услуги) в соответствии с тарифным соглашением и порядком оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Под целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования понимается использование средств страховыми медицинскими организациями в соответствии с условиями договора ТФ ОМС и страховой медицинской организации.

Руководители ТФ ОМС и его филиалов, страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, и медицинских организаций, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, несут персональную ответственность за целевое и рациональное использование средств обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством.

2. Использование средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области

ТФ ОМС осуществляет финансово-кредитную деятельность в целях реализации задач, предусмотренных Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации, Нижегородской области и во исполнение бюджета Территориального фонда на соответствующий год, который представляет собой форму образования и расходования денежных средств, формируется вне федерального бюджета и бюджета Нижегородской области и предназначен для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В целях выполнения основных задач ТФ ОМС осуществляет:

- финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи застрахованным на территории Нижегородской области в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- оплату медицинских услуг, оказанных жителям Нижегородской области за ее пределами, и оплату медицинских услуг, оказанных жителям других субъектов Российской Федерации в медицинских организациях Нижегородской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с порядком финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

- формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области;

- формирование средств, предназначенных для обеспечения расходов на содержание аппарата органов управления ТФ ОМС, в пределах средств, утвержденных в бюджете ТФ ОМС на эти цели.

3. Использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями

Страховые медицинские организации проводят обязательное медицинское страхование на территории Нижегородской области на основании Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Правил обязательного медицинского страхования населения Нижегородской области являющихся основными документами, определяющими порядок формирования финансовых средств страховыми медицинскими организациями и порядок их использования.

С целью выполнения основных задач страховые медицинские организации осуществляют:

- оплату медицинским организациям медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, и на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- контроль объемов и качества медицинских услуг;

- формирование резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию и их использование;

- оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, утвержденным Правлением ТФ ОМС.

4. Использование средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями

Средства, поступившие в соответствии с заключенными договорами на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы по обязательному медицинскому страхованию и имеющие лицензию на медицинскую деятельность, используют на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного в установленном порядке на территории Нижегородской области.

Тарифы на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Состав тарифа за медицинскую помощь (услуги), предоставляемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования, определяется в соответствии с действующими нормативными документами решением межведомственной комиссии по согласованию тарифов в системе обязательного медицинского страхования, состав которой утверждается Правительством Нижегородской области. Решение комиссии утверждается Министерством здравоохранения Нижегородской области и ТФ ОМС и согласовывается с Нижегородской областной организацией профсоюза работников здравоохранения РФ и Нижегородским отделением Российской медицинской ассоциации.

Медицинские организации, участвующие в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, используют поступившие средства на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, по расширенному тарифу на медицинскую помощь (услуги), включающему в себя базовый тариф и тариф на текущее содержание, утвержденному в установленном порядке на территории Нижегородской области.

Медицинские организации, не участвующие в реализации пилотного проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения в Нижегородской области через систему обязательного медицинского страхования, используют поступившие средства на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, по базовому тарифу, утвержденному в установленном порядке на территории Нижегородской области.

5. Организация работы по обеспечению целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования

Контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями осуществляется ТФ ОМС и его филиалами в соответствии с Порядками проведения проверок целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования, утвержденными ТФ ОМС.

Проверки осуществляются специалистами исполнительной дирекции и филиалов ТФ ОМС. При необходимости к проверкам могут привлекаться (по согласованию) представители Территориального управления Федеральной службы финансово-бюджетного надзора в Нижегородской области, Управления федеральной налоговой службы по Нижегородской области, правоохранительных органов и органов управления здравоохранением.

При выявлении нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования в актах проверок указывается сумма нецелевого и/или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования.

О фактах нецелевого и/или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией ТФ ОМС уведомляет главу соответствующего муниципального образования, орган управления здравоохранением муниципального образования, либо министерство здравоохранения области, для принятия мер по устранению выявленных в ходе проверки нарушений.

О фактах нецелевого и/или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФ ОМС, при необходимости, уведомляет руководителя головной страховой медицинской организации либо орган, осуществляющий контроль по надзору за страховой деятельностью.

По фактам нецелевого и/или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования ТФ ОМС имеет право направлять информацию в уполномоченные органы для принятия мер в соответствии с действующим законодательством.

Страховые медицинские организации и медицинские организации обязаны восстановить средства обязательного медицинского страхования, израсходованные не по целевому назначению либо нерационально, в течение срока, указанного в предписании "Об устранении нарушений в использовании средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки".

Страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществившие возврат средств, использованных не по целевому назначению либо нерационально, письменно уведомляют об этом ТФ ОМС.