Приложение 4. Направление в ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

Приложение 4

ГАРАНТ:

См. также информацию Министерства здравоохранения Нижегородской области "О заполнении направления в ГУЗ "НОКДЦ"

Штамп направляющего ЛПУ

603006, г. Н.Новгород, ул.Решетниковская, 2, тел.: 421-02-04; 421-09-79; 421-09-80; 421-06-39 E-mail: medcentr@sandy.ru www.dcnn.ru

Направление
в ГУЗ "Нижегородский областной клинический диагностический центр"

1. Паспортная часть.

Фамилия ____________________ Имя ___________ Отчество __________________

Дата рождения число ____ месяц ____________ год ____ Пол: М - Ж -

Код категории льготы ___________________

Номер страхового полиса ОМС

серия ________ номер _____________ инд. номер ____________________________

СНИЛС _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность (____________________ серия ___________

N __________________________)

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________

____________________________________________________________________ ____

Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 - работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 - III группа

2. Цель и причины направления (необходимо подчеркнуть и цель и причину):

Консультативная цель:	отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины.
Диагностическая цель:	отсутствие аппаратуры или методики; отсутствие специалиста; экспертные вопросы; иные причины.
Лечебно-диагностическая цель:	лечебные мероприятия (операции, манипуляции и т.д.); контроль за состоянием после проведенных операций, манипуляций и т.д.;

3. Диагноз направляющего учреждения

Основной ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

________________________________________ МКБ 10 _______________________

Сопутствующий _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

________________________________________ МКБ 10 ________________________

________________________________________ МКБ 10 ________________________

4. Требуемые консультации и исследования: (не заполненные строки перечеркнуть "Z")

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

5. Жалобы

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

6. Анамнез, в т.ч. аллергические реакции

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

7. Данные объективного осмотра:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

8. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

_