Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению о порядке возмещения части расходов
по приобретению путевок в загородные детские
оздоровительно-образовательные центры (лагеря),
расположенные на территории Нижегородской области,
за счет средств субсидий на организацию отдыха
и оздоровления детей в каникулярный период

В Уполномоченный орган

Администрации города Дзержинска

по организации отдыха и оздоровления детей

гр. ________________________________

ф.и.о.

паспорт _________ N_________________

выдан ______________________________

___________________________________,

адрес проживания: __________________

____________________________________

адрес регистрации: _________________

____________________________________

телефон: ___________________________

Заявление

Прошу выделить путевку в загородный детский

оздоровительно-образовательный центр (лагерь), расположенный

на территории Нижегородской области в период с __________

по __________ 20___ года моему ребенку

_______________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

обучающемуся в ________________________________________________

                            (школа, класс)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._____________________________________________________________

2._____________________________________________________________

3._____________________________________________________________

4._____________________________________________________________

5._____________________________________________________________

____________________________

         подпись заявителя

"_____"______________ 20___г.

Заявление принято "_____"______________ 20____г. в ______час.

__________________________________________________

               (должность, ФИО)

__________________________________________________

      подпись лица, принявшего заявление