Приложение 4. Анкета индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидий
на оказание муниципальной поддержки
в виде грантов начинающим малым предприятиям
на создание собственного дела в целях возмещения
части затрат на регистрацию юридического лица или
индивидуального предпринимателя, расходов, связанных
с началом предпринимательской деятельности, выплат
по передаче прав на франшизу (паушальный взнос)

Анкета
индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица

1. Полное наименование организации (индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________

2. Руководитель _____________________________________________________

(должность)

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

Образование ________________________________________________________

(специальность)

____________________________________________________________________

(учебное заведение, факультет)

N диплома __________________________________________________________

Паспорт серия ________ N _______ кем выдан ___________________________

_______________________________ когда выдан _________________________

Предыдущее место работы ____________________________________________

3. Главный бухгалтер

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

Образование ________________________________________________________

(специальность)

____________________________________________________________________

(учебное заведение, факультет)

N диплома __________________________________________________________

Паспорт серия ________ N _______ кем выдан ___________________________

_______________________________ когда выдан _________________________

Предыдущее место работы ___________________________________________

Контактная информация:

Рабочий телефон ____________________________________________________

Сотовый телефон ____________________________________________________

Домашний телефон __________________________________________________

Электронная почта ___________________________________________________

Подпись руководителя организации

(индивидуального предпринимателя) ___________________ ________________

(подпись) (расшифровка)

МП