Приложение к Положению. Сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Приложение

к Положению

о порядке представления и проверки

сведений о доходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера

                               В_________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                               __________________________________________

                                           Челябинской области)

                                 Сведения

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

Сведения подал __________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

серия ___________________________ номер _________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________ Место рождения ____________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: домашний ____________________ служебный _______________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Раздел 1. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с 1 января

200_г. по 31 декабря 200_г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (рублей) <1>
1.	Доход по основному месту работы
2.	Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)
3.	Итого доход за отчетный период

     <1> - для доходов, полученных в иностранной валюте, величина  дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

     Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве  собственности

(в том числе на праве общей собственности)

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид, наименование имущества	Основание приобретения <1>	Вид собственности <2>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1.	Земельные участки <3> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     <1> - Указываются основание приобретения - договор (купли - продажи,

мены, дарения, безвозмездной передачи и другие), наследование (по закону,

завещанию), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или

акта.

     <2> - Указывается вид  собственности  -  личная,  общая  совместная,

общая  долевая.  Для  общей  совместной  собственности  указываются  иные

участники общей совместной собственности (Ф.И.О. или  наименование).  Для

долевой собственности указывается доля в праве общей собственности  лица,

представляющего сведения.

     <3>  -  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли)  -   под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения <1>	Вид собственности <2>	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйствен- ная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7,	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

     <1> - Указываются основание приобретения -  договор  (купли-продажи,

мены, дарения, безвозмездной передачи и другие), наследование (по закону,

завещанию), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или

акта.

     <2> - Указывается вид собственности (личная, общая совместная, общая

долевая). Для общей совместной собственности указываются  иные  участники

общей  собственности  (Ф.И.О.  или  наименование).  Для   общей   долевой

собственности  указывается  доля  в  праве  общей   собственности   лица,

представляющего сведения.

             Раздел 3. Обязательства имущественного характера

     3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества <1>	Собственник имущества	Вид и срок пользования <2>	Основание пользования <3>	Место нахождения (адрес)
1.
2.

     <1> - Указывается  вид  недвижимого  имущества  (земельный  участок,

жилой дом, дача и другие).

     <2> - Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и срок пользования.

     <3>  -  Указываются  основания  пользования  (договор,   фактическое

предоставление   и   другие),   а   также   реквизиты    (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     3.2. Прочие обязательства *

     * Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства <1>	Кредитор (должник) <2>	Основание возникно- вения <3>	Сумма обязатель- ства (тыс. рублей) <4>	Срок обязатель- ства	Условия и срок обязатель- ства <5>
1.
2.

     <1> - Указывается существо обязательства (заем,  кредит,  ипотека  и

другие).

     <2>  -  Указывается  вторая  сторона  обязательства:  кредитор   или

должник, его фамилия, имя и отчество  (наименование  юридического  лица),

адрес.

     <3> - Указываются основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     <4>  -  Указывается  сумма  основного   обязательства   (без   суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте,  сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     <5>  -  Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в  обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

    Раздел 4. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных

                          кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. рублей) <2>
1.
2.
3.
4.

     <1> - Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     <2> - Остаток на счете указывается на отчетную дату.  Для  счетов  в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                         Раздел 5. Ценные бумаги

     5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал (тыс. рублей) <2>	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1.
2.
3.

     5.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <5>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. рублей) <6>
1.
2.
3.

     <1> - Указывается полное или сокращенное наименование организации  и

ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,  общество   с

ограниченной ответственностью, товарищество, производственный  кооператив

и другие).

     <2> - Уставный капитал указывается согласно учредительным документам

организации по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     <3> - Доля участия выражается в процентах  уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

     <4> - Указывается основание приобретения доли участия (учредительный

договор, договоры - приватизации, купли-продажи, мены, дарения, завещание

и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего  договора

или акта.

     <5> - Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,  векселя  и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

     <6> - Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя  определить  -  исходя  из

рыночной стоимости  или  из  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого  по  разделу  5  "Ценные  бумаги"  суммарная   декларированная

стоимость ценных бумаг, включая дали участия в коммерческих организациях,

(тыс. рублей) ___________________________________________________________

     Я соблюдаю ограничения, установленные  законодательством  Российской

Федерации о государственной гражданской службе.

     Достоверность и полноту сведений, подтверждаю.

"__" _____________ 200_ г. ________________________________________

                            (подпись лица, представившего справку)

"__" _____________ 200_ г. ________________________________________

                              (подпись лица, принявшего справку)