Приложение 3. Представление к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики

Информация об изменениях:

Постановлением Законодательного Собрания Челябинской области от 31 января 2013 г. N 1335 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к постановлению Законодательного

Собрания Челябинской области

от 30 мая 2007 г. N 617

Представление
к награждению премией Законодательного Собрания Челябинской области в сфере молодежной политики

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения ______________________________________

     3. Место работы (приложить копию первой страницы устава  учреждения)

_________________________________________________________________________

     4. Должность _______________________________________________________

     5. Образование, когда и какие образовательные учреждения окончил ___

_________________________________________________________________________

     6. Специальность по диплому ________________________________________

     7.  Государственные,   отраслевые   награды,   присвоенные   звания,

государственные и областные премии (дата награждения или присвоения) ____

_________________________________________________________________________

     8. Домашний адрес (с индексом), телефон (домашний, рабочий) ________

_________________________________________________________________________

     9. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копию первой

страницы паспорта) ______________________________________________________

     10. Номер страхового свидетельства пенсионного фонда _______________

     11. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________

     Биографические  данные,  данные  о  трудовой   деятельности,   учебе

кандидата соответствуют документам, удостоверяющим  личность,  записям  в

трудовой книжке, документам об образовании.

     При  выдвижении  кандидатом  на  соискание  премии   молодой   семьи

представление заполняется отдельно на каждого из супругов.

Депутат или руководитель органа,

выдвинувшего кандидата            ____________    _______________________

                                    (подпись)      (инициалы, фамилия)

Место печати