Приложение 1 к Положению. Анкета субъекта малого предпринимательства

Приложение 1

к Положению

о компенсации (субсидировании)

части затрат субъектов

малого предпринимательства

города Челябинска

на уплату процентов по кредитам

кредитных организаций

и лизинговых платежей

по договорам лизинга

                                  Анкета

                   субъекта малого предпринимательства

Субъект    малого    предпринимательства    (далее    именуется   -  СМП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование СМП)

Место,     регистрационный     номер    и     дата     регистрации    СМП

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N и дата Свидетельства о внесении в Реестр СМП

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН СМП

_________________________________________________________________________

Юридический адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (___) ____________ Факс ______________ E-mail ___________________

Уставный  капитал  (оплаченный) на ________________ 200__ г.  составляет:

                                    (месяц)

_____________________________________ тыс. рублей

Собственные средства на __________ 200__ г. составляют: _________________

                         (месяц)

тыс. рублей

Основной вид деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководство предприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные заполняются на должности: директор, заместитель директора, главный

инженер,  главный  бухгалтер,  главный  экономист   (Ф.И.О.,   должность,

образование, стаж работы на данном предприятии)

Экономические показатели:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за три предшествующих года:
		200_ год	200_ год	200_ год
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. рублей
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: здания и сооружения# оборудование# нематериальные активы	тыс. рублей
Среднесписочная численность работающих, всего, в том числе: по договорам гражданско- правового характера, по совместительству	человек
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Режим налогообложения СМП

Основные виды выпускаемой в настоящее время продукции (выполняемых работ,

оказываемых услуг):

1. ______________________________________________________________________

______________________________ - ______ процент общего объема

2. ______________________________________________________________________

______________________________ - ______ процент общего объема

3. ______________________________________________________________________

______________________________ - ______ процент общего объема

4. ______________________________________________________________________

______________________________ - ______ процент общего объема

Краткое описание выпускаемых  товаров  (конкурентоспособность  продукции,

работ, услуг, репутация фирменной марки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рынок сбыта продукции, работ и услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Использование новых технологий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Производственная мощность (максимальная)  по  основному  виду  продукции,

_________________   загрузка   производственных   мощностей    составляет

_________ процентов.

Просроченная  кредиторская  задолженность  по   платежам   в   бюджет   и

внебюджетные   фонды   на   "___"   ___________   200__   г.   составляет

___________________ тыс. рублей.

Просроченная  кредиторская  задолженность  по  оплате  труда   на   "___"

___________ 200__ г. составляет ____________ тыс. рублей.

Наименование  и  суммы  расходов,  финансирование   которых   планируется

осуществлять  за  счет  кредитных  ресурсов  (наименование  и   стоимость

имущества,              предоставляемого              лизингополучателю):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемые   следующие   показатели   предпринимательской   деятельности

(приобретения имущества по договорам лизинга):

Наименование показателя	Единица измерения	Прогноз показателя на текущий и предстоящие годы:
		200_ год	200_ год	200_ год
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. рублей
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Среднесписочная численность работающих, всего, в том числе: по договорам гражданско- правового характера, по совместительству	человек
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Режим налогообложения СМП

Социальная эффективность:

количество  создаваемых   рабочих   мест   _____________________________,

отношение средней заработной платы  наемных  работников  СМП  к  величине

среднемесячной заработной платы  по  городу  Челябинску  на  дату  подачи

заявления о предоставлении субсидии

________________________________________________________________________,

участие в решении  социальных  проблем  в  городе  Челябинске  (занятость

инвалидов,  женщин,   молодежи,   безработных,   военнослужащих,   других

социально незащищенных групп населения)

_________________________________________________________________________

количество трудоустраиваемых (чел.) _____________________________________

Субъект    малого    предпринимательства    гарантирует     достоверность

представленных сведений.

"___" ___________ 200__ г.                  ______________________

                                            (подпись руководителя)

                                             М.П.