Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 30 декабря 2004 г. N 114 "Об утверждении Временного положения о ведомственном контроле качества медицинской помощи на территории Челябинской области" (с изменениями и дополнениями) (отменен)

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области
от 30 декабря 2004 г. N 114
"Об утверждении Временного положения о ведомственном контроле качества
медицинской помощи на территории Челябинской области"

С изменениями и дополнениями от:

1 апреля 2005 г.

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 26 мая 2014 г. N 791 настоящий приказ отменен

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. за N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", приказа Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС от 24.10.96#г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2001г. N 18 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении" с целью создания системы управления качеством в здравоохранении Челябинской области приказываю:

1. Утвердить прилагаемые Временное Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в здравоохранении Челябинской области (далее Положение#).

2. Заместителям министра, начальникам отделов Министерства здравоохранения, руководителям областных учреждений здравоохранения при планировании работы по ведомственному контролю качества медицинской помощи руководствоваться настоящим Положением.

3. Консультантам и главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения включить в тематику итоговых совещаний по специальностям вопросы ведомственного контроля качества медицинской помощи как элемента управления качеством в здравоохранении.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Челябинской области:

1) при планировании работы по ведомственному контролю качества медицинской помощи руководствоваться настоящим Положением;

2) организовать информационное взаимодействие с Министерством здравоохранения по организации и результатам ведомственного контроля качества медицинской помощи.

5. Руководителю Экспертного Совета по стандартизации Министерства здравоохранения Челябинской области (Москвичева М.Г.):

- обеспечить организацию работы по контролю качества медицинской помощи на территории Челябинской области в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Челябинской области.

6. Контроль за исполнением приказа возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Челябинской области М.Г. Москвичеву.

Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А. Шепелев

Временное Положение
о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи на территории Челябинской области
(утв. приказом Министерства здравоохранения Челябинской области 30 декабря 2004 г. N 114)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. за N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, принятые Верховным Советом Российской Федерации от 22.07.1993 г. за N 5487-1, Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 г. за N 1499-1, Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" от 07.02.1992 г. за N 2300-1, приказом Министерства здравоохранения РФ и ФФОМС от 24.10.96#г. N363/77# "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2001г. N 18 "О введении в действие отраслевого стандарта "Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении", "Отраслевой целевой программой управления качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы", одобренной решением Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19-21 марта 2003 года N 5, и другими нормативными актами. Настоящее положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества и эффективности медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой населению Челябинской области, в соответствии с современными подходами к управлению качеством.

Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение и реализация прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Объектом ведомственного контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.

Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

1) оценка условий оказания медицинской помощи: состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских учреждений;

2) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи отдельным врачом, соответствующим подразделением, медицинским учреждением и системой здравоохранения территории в целом. Критериями качества могут являться параметры, позволяющие подтвердить оптимальность объемов, структуры медицинской помощи населению, использования ресурсов здравоохранения и обеспечение удовлетворенности пациента, а для конкретного случая - ликвидацию патологического процесса, снижение прогрессирования заболевания;

3) экспертиза процесса оказания медицинской и лекарственной помощи конкретным пациентам;

4) изучение удовлетворенности пациентов результатом взаимодействия с системой здравоохранения;

5) сопоставление результатов ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

6) выявление и анализ причин дефектов оказания медицинской помощи, повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; разработка системы мер для устранения этих причин;

7) подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение врачебных ошибок, дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;

8) выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих мероприятий;

9) контроль реализации управленческих решений;

10) организационно-методическая работа: оперативное информирование о нормативной документации по вопросам качества медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении, организация семинаров, совещаний, конференций, обучающих циклов с целью подготовки и переподготовки кадров (в том числе по вопросам экспертизы качества медицинской помощи).

Ведомственный контроль качества медицинской помощи проводится в виде:

- плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы медицинской документации (карта амбулаторного больного, журналы по учету диспансерной, профилактической работы, журналы регистрации занятий школ по обучению пациентов и других утвержденных статистических форм учета и отчетности, действующих в настоящее время);

- целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы в случае выявления значимых отклонений от среднеобластных, федеральных, условно-нормативных объемных и качественных показателей, а также в случае жалоб или претензий граждан.

Экспертный контроль проводится заочно по медицинской документации. В случае необходимости может быть проведена очная экспертиза.

2. Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества
медицинской помощи

1. Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней в пределах своей компетенции (Приложение N 1 к настоящему Положению). Для осуществления контроля могут привлекаться специалисты, включенные в областной регистр экспертов в здравоохранении, сотрудники научно-исследовательских и образовательных учреждений, иные специалисты.

2. Уровни ведомственного контроля:

первый уровень - медицинское учреждение, где контроль осуществляется: на первой ступени заведующим отделением (подразделением), на второй ступени - заместителем главного врача, ответственным за клинико-экспертную работу, на третьей ступени - клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения. Организацию ведомственного контроля осуществляет заместитель главного врача, ответственный за клинико-экспертную работу.

- второй уровень - управление здравоохранения муниципального образования. Ведомственный контроль осуществляют главные специалисты, клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения. Организацию ведомственного контроля на данном уровне осуществляет руководитель органа управления здравоохранения либо его заместитель, ответственный за клинико-экспертную работу;

- третий уровень - Министерство здравоохранения Челябинской области. Ведомственный контроль осуществляют консультанты и главные внештатные специалисты, комиссии, советы, Экспертный Совет Министерства здравоохранения Челябинской области, Координационный Совет по управлению качеством в здравоохранении Министерства здравоохранения Челябинской области.

Организацию ведомственного контроля качества медицинской помощи и анализ его результатов на третьем уровне осуществляет Экспертный Совет Министерства здравоохранения Челябинской области.

Координационный Совет по управлению качеством в здравоохранении Министерства здравоохранения Челябинской области организует контроль качества в здравоохранении за:

1) соблюдением государственных стандартов социального обслуживания;

2) порядком производства медицинской экспертизы;

3) порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

4) порядком организации и осуществления медико-социальной экспертизы, а также реабилитацией инвалидов;

5) соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

6) осуществляет в установленном порядке проверку деятельности организаций здравоохранения, аптечных учреждений, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, организаций, осуществляющих социальную защиту населения, других организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты населения.

Обязательному ведомственному контролю подлежат:

- случаи летальных исходов;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторных госпитализаций по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний со сроками лечения, отличающимися от сроков, указанных в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда обязательного социального страхования Российской Федерации от 21.08.2000 г. N 519/9362-08/10-1977П "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ N 10)";

- случаи расхождения диагнозов (на догоспитальном и госпитальном этапах, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов);

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи обоснованных жалоб пациентов или их законных представителей, связанные с процессом оказания медицинской помощи.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".

- четвертый уровень - Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения Российской Федерации является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Находится в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации руководствуется в своей деятельности Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, развития осуществляет свою деятельность непосредственно и через свои территориальные органы во взаимодействии с другими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, общественными объединениями и иными организациями. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, согласно Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. за N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития", осуществляет надзор за:

1) фармацевтической деятельностью;

2) соблюдением государственных стандартов, технических условий на продукцию медицинского назначения;

3) контроль и надзор за соблюдением государственных стандартов социального обслуживания;

4) контроль за:

4.1) порядком производства медицинской экспертизы;

4.2) порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;

4.3) порядком организации и осуществления медико-социальной экспертизы, а также реабилитацией инвалидов;

5) соблюдением стандартов качества медицинской помощи;

6) осуществляет в установленном порядке проверку деятельности организаций здравоохранения, аптечных учреждений, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, организаций, осуществляющих социальную защиту населения, других организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения и социальной защиты населения.

4. Плановые проверки качества медицинской помощи по медицинской документации проводятся на первом уровне контроля (медицинское учреждение) в текущем режиме, с обобщением и анализом результатов один раз в месяц. Целевые проверки качества медицинской помощи проводятся при выявлении отклонений (нарушений).

5. На втором уровне ведомственного контроля (орган управления муниципального образования) плановые проверки качества медицинской помощи населению должны предусматриваться не реже одного раза в год в каждом подведомственном медицинском учреждении. Целевые проверки проводятся при выявлении отклонений (нарушений).

6. Ведомственный контроль качества медицинской помощи третьего уровня (Министерство здравоохранения Челябинской области) осуществляется в виде плановых проверок работы медицинских учреждений и управлений здравоохранения не реже одного раза в три года, а также в виде целевых проверок в оперативном порядке при выявлении отклонений (нарушений). Координационный Совет Министерства здравоохранения Челябинской области проводит анализ и оценку организации ведомственного контроля на всех трех уровнях.

7. При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне медицинского учреждения проводится:

7.1. Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи, прикрепленного к данному медицинскому учреждению;

7.2. Оценка показателей работы врача, подразделения и медицинского учреждения в целом в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности;

7.3. Оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах и обязанностях, состоянии здоровья, по наличию подтвержденного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него;

7.4. Изучение удовлетворенности медицинской помощью путем опроса населения (анкетирования, в том числе анонимного);

7.5. Оценка качества медицинской помощи, оказанной конкретному больному, путем сопоставления с утвержденными стандартами, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. При отсутствии стандартов оценивается соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным клиническим руководствам и рекомендациям.

7.6. Оценка полноты и своевременности диагностических мероприятий, правильности и точности постановки диагноза, адекватности выбора лечебных мероприятий и их выполнения;

7.7. Выявление дефектов и установление их причин;

7.8. Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.

8. При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне органа управления здравоохранения проводится:

8.1. Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи.

8.2. Оценка показателей работы медицинских учреждений, расположенных на территории муниципального образования, в соответствии с индикаторными показателями качества и эффективности в здравоохранении.

8.3. Оценка обеспечения пациентов качественной и доступной медицинской помощью, полной информацией об их правах и обязанностях, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения.

8.4. Экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев, при необходимости обращение в Министерство здравоохранения Челябинской области для организации экспертизы вышестоящего уровня.

8.5. Выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях.

8.6. Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов.

9. При проведении экспертизы качества медицинской помощи на уровне Министерства здравоохранения Челябинской области проводится:

9.1. Оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Челябинской области, бесплатной медицинской помощи.

9.2. Оценка показателей работы здравоохранения Челябинской области, в разрезе медицинских учреждений, муниципальных образований и в целом по области.

9.3. Оценка обеспечения населения качественной и доступной медицинской помощью, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения.

9.4. Экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев.

9.5. Выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях и на уровне органов управления здравоохранением.

9.6. Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов, улучшению качества медицинской помощи и совершенствованию системы ведомственного контроля на территории области.

10. Информация, полученная по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении, доводится до сведения руководителей: медицинского учреждения, органа управления здравоохранением, администрации муниципального образования, Министерства здравоохранения Челябинской области для принятия организационных и управленческих решений.

11. Заключение по результатам ведомственного контроля на уровне медицинского учреждения предоставляется для анализа и принятия организационных и управленческих решений: руководителем подразделения главному врачу медицинского учреждения - 1 раз в квартал, главным врачом медицинского учреждения органу управления здравоохранением муниципального образования - 1 раз в год.

До сведения сотрудников медицинского учреждения информация доводится 1 раз в месяц.

12. Заключение по результатам ведомственного контроля на уровне органа управления здравоохранением муниципального образования предоставляется руководителем органа управления здравоохранением в Министерство здравоохранения Челябинской области 1 раз в год (в рамках годового отчета). Результаты экспертных проверок доводятся до сведения руководства и сотрудников медицинских учреждений.

13. Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи на уровне Министерства здравоохранения Челябинской области выносятся на обсуждение на Экспертном Совете Министерства здравоохранения Челябинской области, и при необходимости на Коллегии Министерства здравоохранения Челябинской области. Обобщенные результаты ведомственного контроля доводятся до сведения руководителей здравоохранения муниципальных образований, руководителей медицинских учреждений.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям и потребителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской мощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинского работника.

Министр здравоохранения

Челябинской области

В.А. Шепелев

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 1 апреля 2005 г. N 116 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к утвержденному

"Положению о ведомственном

контроле качества медицинской

помощи" приказом

Министерства здравоохранения

от 30 декабря 2004 г. N 114

Ведомственный контроль: уровень, ответственные лица, объем, содержание и
периодичность проверок

С изменениями и дополнениями от:

1 апреля 2005 г.

Уровень контроля	Ответственные лица	Объем и содержание проверок	Периодичность	Отчетность по результатам
Первый (медицинское учреждение)	Первая ступень Заведующий отделением (подразделением). Вторая ступень заместитель главного врача ответственный за клинико-экспертную работу, заместители главного врача по лечебной, акушерско-гинекологической, хирургической и другой работе, ведущие специалисты по виду медицинской деятельности, научные работники клинических кафедр. Третья ступень - клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения. Организацию и анализ результатов ведомственного контроля осуществляет руководитель клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.	Плановая экспертиза качества медицинской помощи. Проверка не менее 30 амбулаторных карт по отделению и кабинету и не менее 50 % всех законченных случаев с регистрацией данных в журнале дефектов при 50-ти и менее пролеченных больных за отчетный период (месяц) в стационаре проверку проводить в 100 % случаев с регистрацией данных в журнале дефектов или заполнением карты экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре, пациента в поликлинике. Экспертиза не менее 30 случаев лечения в стационаре и не менее 30 случаев амбулаторного лечения с регистрацией данных в журнале дефектов.	В текущем режиме, с обобщением 1 раз в месяц	Заключение по результатам ведомственного контроля предоставляется главному врачу медицинского учреждения 1 раз в квартал, органу управления здравоохранением муниципального образования 1 раз в год. Информация доводится сведения о сотруднике медицинского учреждения 1 раз в месяц.
		Целевая экспертиза	При выявлении отклонений (нарушений)	Заключение предоставляется главному врачу медицинского учреждения, органу управления здравоохранением муниципального образования. Информация доводится до сведения сотрудников медицинского учреждения#
Второй уровень (управление здравоохранения муниципального образования)	Главные штатные и внештатные специалисты, клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением муниципального образования. Если медицинское учреждение выполняет функцию органа управления здравоохранения, то клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения осуществляет ведомственный контроль второго уровня.	Плановая экспертиза качества медицинской помощи (в соответствии с планом работы органа управления здравоохранения муниципального образования) оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью населения муниципального образования; оценка показателей работы: врачей, подразделений, медицинских учреждений; экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев; выявление, анализ и установление причин дефектов медицинской помощи, выработка мер по устранению выявленных недостатков	Не реже 1 раза в год	Заключение по результатам ведомственного контроля предоставляется в Министерство здравоохранения Челябинской области 1 раз в год (в рамках годового отчета). Результаты анализа экспертных проверок доводятся до сведения руководства и сотрудников медицинских учреждений.
		Целевая экспертиза	При выявлении отклонений (нарушений)	Заключение по результатам ведомственного контроля информация о принятых мерах предоставляется в Министерство здравоохранения Челябинской области. Результаты анализа экспертных проверок доводятся до сведения руководства и сотрудников медицинских учреждений.
Третий Министерство здравоохранения Челябинской области)	Главные штатные и внештатные специалисты, клинико-экспертная комиссия, Экспертный Совет Министерства здравоохранения Челябинской области	Плановая экспертиза качества медицинской помощи: оценка соблюдения условий реализации Территориальной программы государственных гарантий обеспечения бесплатной медицинской помощью граждан Российской Федерации, проживающих на территории Челябинской области; оценка показателей работы здравоохранения Челябинской области в разрезе медицинских учреждений, муниципальных образований, области в целом; оценка обеспечения населения качественной и доступной медицинской помощью, изучение удовлетворенности населения от взаимодействия с системой здравоохранения. Экспертная оценка сложных клинических и конфликтных случаев; Выявление, анализ и установление причин дефектов оказания медицинской помощи и организации клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях и на уро вне органов управления здравоохранением; Разработка и реализация мер по устранению и предупреждению выявленных дефектов, улучшению качества медицинской помощи и совершенствованию системы ведомственного контроля	По плану проверок, не реже 1 раза в 3 года	Результаты ведомственного контроля выносятся для обсуждения на Экспертный Совет Минздрава Челябинской области, при необходимости на Коллегии Министерства здравоохранения Челябинской области для принятия управленческих решений
		Целевая экспертиза	При выявлении отклонений (нарушений)	Результаты ведомственного контроля выносятся для обсуждения Экспертного Совета, в Координационный Совет, на Коллегию Министерства здравоохранения для принятия у правленческих решений.
Четвёртый уровень (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Министерства здравоохранения и социального развития)	Комиссия внештатных инспекторов Федеральной службы по надзору	Плановый контроль порядка экспертизы, установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профзаболеваний, порядка организации и осуществления медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов, ем# стандартов качества едицинской помощи. Проверка деятельности организаций, осуществляющих деятельность в сфере здравоохранения	По плану проверок Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

Первый заместитель Министра

здравоохранения Челябинской области

М.Г. Москвичева