Приложение 3 к Порядку. Журнал регистрации заявлений на прикрепление для оказания медицинской помощи к поликлиническому учреждению (подразделению)

Приложение 3

к Порядку (системе)

реализации прав пациентов

по выбору муниципального

лечебно-профилактического учреждения

в Челябинском городском округе

при обращении за медицинской помощью

                                 Журнал                                  

  регистрации заявлений на прикрепление для оказания медицинской помощи  

    к поликлиническому учреждению (подразделению) ___________________    

                                                    наименование ЛПУ     

N п/п	Дата прикрепления к ЛПУ	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места проживания по полису, СМО, N полиса	Адрес фактичес- кого прожива- ния	ЛПУ, где пациент ранее наблюдал- ся	Срок прикреп- ления (пост., врем.)	Наличие льгот (федеральные, региональные)	Приме- чание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Заполняется на лиц с адресом постоянного места проживания, указанным

в полисе, не относящихся к району обслуживания  данного  ЛПУ,  с  адресом

других муниципальных образований Челябинской области и  других  субъектов

РФ.