Приложение 4 к Порядку. Журнал регистрации открепительных талонов

Приложение 4

к Порядку (системе)

реализации прав пациентов

по выбору муниципального

лечебно-профилактического учреждения

в Челябинском городском округе

при обращении за медицинской помощью

                                 Журнал                                  

       регистрации открепительных талонов в ______________________       

                                              наименование ЛПУ           

на  получение  медицинской  помощи  в   других   лечебно-профилактических

учреждениях Челябинского городского округа.

     Заполняется  только  на  жителей   с   адресом   постоянного   места

проживания, указанным в полисе, в Челябинском городском округе.

N п/п	Дата открепления	Ф.И.О. пациента	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес		Ф.И.О. законного представи- теля пациента	Подпись
				место проживания по полису	фактическое проживание
1	2	3	4	5	6	7	8