Приложение 1 к Порядку. Заявление

Приложение 1

к Порядку (системе)

реализации прав пациентов

по выбору муниципального

лечебно-профилактического учреждения

в Челябинском городском округе

при обращении за медицинской помощью

Главному врачу ЛПУ ___________________

______________________________________

             Ф.И.О.

                                Заявление                                

     Прошу прикрепить меня (моего ребенка)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество пациента)

для   медицинского   обслуживания   в   вашем    лечебно-профилактическом

учреждении.

     Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование страховой организации) (серия полиса)

     Номер полиса _________________ Дата выдачи полиса __________________

     Адрес места проживания по полису ___________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Место учебы, работы ________________________________________________

     Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные

     Причина  прикрепления  (подчеркнуть):  смена  ЛПУ,  перемена   места

жительства, другие причины (указать) ____________________________________

     Срок медицинского обслуживания (подчеркнуть): временно (до  6  мес),

постоянно (более 6 мес.).

     Ф.И.О. законного представителя пациента ____________________________

     Документ,  подтверждающий  личность  представителя   (номер,  серия)

_________________________________________________________________________

_______________      ___________               "____"______________20__г.

Контактный тел.       Подпись                           Дата