Приложение 2 к Порядку. Открепительный талон на получение медицинской помощи в других лечебно-профилактических учреждениях Челябинского городского округа

Приложение 2

к Порядку (системе)

реализации прав пациентов

по выбору муниципального

лечебно-профилактического учреждения

в Челябинском городском округе

при обращении за медицинской помощью

                          Открепительный талон                           

    на получение медицинской помощи в других лечебно-профилактических    

               учреждениях Челябинского городского округа                

     Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

     Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование страховой организации) (серия полиса)

     Номер полиса ____________________ Дата выдачи полиса _______________

     Адрес места проживания по полису ___________________________________

     Место учебы, работы ________________________________________________                                                        ..........

     Наличие льгот (подчеркнуть): федеральные, региональные

     Причина  открепления  (подчеркнуть),  смена  ЛПУ,   перемена   места

жительства, другие причины (указать) ____________________________________

"____" _______________20__г.

Дата снятия с учета

Подпись ответственного лица

Печать ЛПУ