Приложение 3 к Положению. Реестр-заявка лиц, имеющих право на возмещение стоимости санаторно-курортной путевки либо компенсации за неиспользованное санаторно-курортное лечение, в соответствии с решением Собрания депутатов Златоустовского городского округа N 65-ЗГО от 02.12.2005 года "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин Златоустовского городского округа"

Приложение 3

к Положению о порядке и условиях

предоставления Почетным гражданам

Златоустовского городского округа

мер социальной поддержки в виде

возмещения стоимости санаторно-курортной путевки

либо компенсация за неиспользованное санаторно-курортное лечение

                              Реестр-заявка

  лиц, имеющих право на возмещение стоимости санаторно-курортной путевки

    либо компенсации за неиспользованное санаторно-курортное лечение, в

  соответствии с решением Собрания депутатов Златоустовского городского

  округа N 65-ЗГО от 02.12.2005 года "Об утверждении Положения о звании

          "Почетный гражданин Златоустовского городского округа"

                                                   от "__"_________200_г.

N п/п	Ф.И.О. получателей денежной выплаты	Адрес регистрации	Документ, подтверждающий основание на предоставление денежной выплаты	За какой период выплачивается денежная выплата	Номер лицевого счета либо почтового отделения	Сумма денежной выплаты (руб.)	Оплата банковских или почтовых услуг по доставки денежной выплаты	Сумма денежной выплаты с учетом расходов по доставке
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	Итого

Руководитель управления     ______________   ____________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер           ______________   ____________________________

                               (подпись)                 (Ф.И.О.)

________________________    ______________   ____________________________

(должность исполнителя)        (подпись)                 (Ф.И.О.)