Приложение 1 к Положению.

Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

предоставления Почетным гражданам

Златоустовского городского округа

мер социальной поддержки в виде

возмещения стоимости санаторно-курортной путевки

либо компенсация за неиспользованное санаторно-курортное лечение

                      Руководителю управления социальной защиты населения

                      Златоустовского городского округа А.С. Иутину

                      от

                      ___________________________________________________

                      проживающего ______________________________________

                      ___________________________________________________

                              (адрес по месту регистрации, телефон)

                      паспорт ___________________________________________

                      ___________________________________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

                                заявление

     Прошу в соответствии с решением Собрания  депутатов  Златоустовского

городского округа от "____"______2006 года  N  __"О  порядке  и  условиях

предоставления Почетным гражданам Златоустовского городского  округа  мер

социальной поддержки  в  виде  возмещения  стоимости  санаторно-курортной

путевки либо компенсации за неиспользованное санаторно-курортное лечение"

включить меня в число получателей денежной выплаты.

     К заявлению прилагаю:

     1) копию паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

     2) копию удостоверения "Почетный гражданин г. Златоуста",  "Почетный

гражданин Златоустовского городского округа"

     Причитающуюся мне сумму прошу:

_________________________________________________________________________

(выслать почтовым переводом)                    (перечислить на счет)

"__" __________ 200_ г.                                  ________________

                                                              (подпись)

                           расписка-уведомление

Заявление от __________________________ принято "__" __________ 200_ г.

____________________________________________        _____________________

(ФИО#, должность лица, принявшего документы)               (подпись)