Приложение 1. Счет-заказ

Приложение 1
к Положению о порядке
деятельности крематориев
в городе Челябинске

Место для штампа организации,

оформившей счет-заказ

                             Код похоронной организации__________________

                             Табельный номер агента______________________

                             Телефоны для справок________________________

                             (к счету-заказу N _________________________)

                             (к счету на товар N _______________________)

                              "____"________________200__г.

                          Счет-заказ N _________

Заказчик:________________________________________________________________

Адрес_____________________________________________тел.___________________

По доверенности N_______________от "____"______________________200 ____г.

Доверенность выдана________________________________________________

                                     (кем)

на имя__________________________________________________________________

Ф.,и.,о#. умершего_______________________________________________________

Возраст (полных лет)___________Дата смерти "_____"________________200___г.

Свидетельство о смерти (врачебное или гербовое): серия___________ N______

                                                   (номер актовой записи)

от_______________________________________________________________________

                       (наименование отдела ЗАГСа)

Раздел

Код

Наименование

Количество, шт.

Прейскурантная цена. руб.

Сумма, руб.

Раздел

Код

Наименование услуги, дата и время подачи, краткое описание маршрута следования автотранспорта

Сумма. руб.

1. Принадлежности

3. Автотранспортные услуги

Гроб

Доставка принадлежностей

Погрузка принадлежностей

Услуги катафального транспорта

Итого по разделу:

2. Надмогильные сооружения

Услуги пассажирского транспорта

Итого по разделу

4. Услуги по подготовке тела к захоронению

Табельный номер санитара______ Номер заказа____________

Другие транспортные услуги

Итого по разделу:

Итого по разделу:

5. Услуги работников похоронной службы

8. Услуги агента похоронной службы

Вызов агента

по указанному адресу для оформления заказа

на кладбище для оформления заказа

Услуги агента по оформлению документов

Оркестр на похороны с_____ до_____

оформление врачебного свидетельства о смерти

оформление гербового свидетельства о смерти

оформление документов для перевозки в другой город

Установка надмогильного сооружения

оформление документов для перевозки в другой город

Услуги агента по оформлению заказа на:

Итого по разделу:

похоронные принадлежности и предметы ритуала

6. Кладбище

автотранспортные услуги по маршруту

Рытье могилы

услуги санитара по подготовке тела умершего к захоронению

Подготовка родственного захоронения

музыкальное сопровождение похоронной процессии

услуги рабочих похоронной службы

Подготовка мусульманского захоронения

метод захоронения или кремации

установку надмогильного сооружения

Выход специалиста

Сопровождение похорон до места захоронения

Итого по разделу:

9. Прочие услуги

Итого по разделу:

7. Кремация

Урна для захоронения праха

Траурный зал

Итого по разделу:

П/пакет

10. Дополнительное сервисное обслуживание (по разделам 1-9)

Замуровка

В день похорон необходимо иметь следующие документы#

Гравировка номера

Гравировка ф.,и.,о#.

Свидетельство о смерти

Кремация с выдачей праха

Паспорт заказчика

Музыкальное сопровождение в крематории

Оформленный счет - заказ#

Удостоверение на могилу

Справку СЭС (при отправке цинкового гроба)

Итого по разделу:

Общая сумма заказа _________руб. Сумма прописью__________________________

------------------------------

Право   получения   гарантированного   перечня   услуг  по  погребению,

установленного  ст. 9  Федерального  закона  от  12.01.1996  N  8-ФЗ "О

погребении и похоронном деле" мне разъяснено и понято

                            ___________________________________________

                                          подпись заказчика

Заказ и деньги полностью получил (приемщик заказа)_____________________

                                                        подпись агента