Приложение 3. Образец подписного листа

ГАРАНТ:

Решением Собрания депутатов Златоустовского городского округа Челябинской области от 2 декабря 2009 г. N 92-ЗГО настоящее Положение дополнено приложением 3

Приложение 3

к Положению

                                                  Приложение к протоколу

                                             N _________ от _____________

                                             общего собрания жителей дома

                                             N ______ по ул. ____________

                         Образец подписного листа

    __________________________________________________________________

       (наименование предполагаемого территориального общественного

                             самоуправления)

     Мы, нижеподписавшиеся жители дома N ______  по  ул.  ______________,

поддерживаем образование ТОС ____________________ в следующих границах:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства (N квартиры)	Личная подпись	Дата подписи
1	2	3	4	5	6

     Подписи в подписном листе удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место регистрации, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа члена инициативной группы,

_________________________________________________________________________

                           собравшего подписи)

________________________________

       (подпись, дата)