Приложение 4. Примерная форма письменного согласия кандидата на его назначение в состав избирательной комиссии города Челябинска

Приложение 4 к решению
Челябинской городской Думы
от 24 июня 2008 г. N 32/29

                             Примерная форма

        письменного согласия кандидата на его назначение в состав

                 избирательной комиссии города Челябинска

                                       В   Челябинскую   городскую   Думу

                                       __________________________________

                                       от гражданина Российской Федерации

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                       предложенного   для  назначения  в

                                       состав    избирательной   комиссии

                                       города Челябинска

                                       __________________________________

                                                   (наименование

                                       __________________________________

                                             избирательной комиссии)

                                       __________________________________

                                       (наименование   субъекта     права

                                       внесения  предложения о назначении

                                       в  состав  избирательной  комиссии

                                               города Челябинска)

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города

Челябинска с правом решающего голоса. С положениями  Федерального  закона

"Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на   участие   в

референдуме граждан Российской Федерации", Закона Челябинской области "Об

избирательных комиссиях в Челябинской области", Устава города Челябинска,

решением  Челябинской  городской  думы  "Об  утверждении   Положения   об

избирательной комиссии  города  Челябинска",  регулирующими  деятельность

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________________________________________________________,

                                  (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

гражданство РФ _________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

вид документа __________________________________________________________,

                                    (серия и номер)

место работы ___________________________________________________________,

                 (наименование основного места работы или службы,

                     должность, при их отсутствии - род занятий,

                является ли государственным либо муниципальным служащим,

                       указываются сведения о наличии опыта работы

                              в избирательных комиссииях)

образование _____________________________________________________________

                 (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

                    обязательно указываются (при наличии) сведения о

               юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства __________________________________________________

                                    (почтовый индекс,

                       наименование субъекта Российской Федерации, район,

                       город, иной  населенный  пункт, улица, номер дома,

                                        корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________

                           (номер телефона с кодом города)

________________

   (подпись)

________________

    (дата)