Приложение 1. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 1

к Порядку компенсации

(субсидирования)

части уплаченных

субъектами

малого и среднего

предпринимательства

процентов по кредитам

кредитных организаций

                                  Анкета

              субъекта малого и среднего предпринимательства

Субъект малого и среднего предпринимательства (далее - СМСП) ____________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование СМСП)

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место, регистрационный номер и дата регистрации СМСП_____________________

_________________________________________________________________________

N и дата свидетельства о внесении в Реестр CМСП__________________________

ИНН СМСП ________________________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес______________________________

Телефон ________________ Факс ____________ E-mail _______________________

Реквизиты СМСП:

Получатель ______________________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________________

ИНН __________________ расчетный счет____________________________________

БИК ______________ корреспондентский счет______________ КПП _____________

Уставный капитал (оплаченный) на ______ 20_ г. составляет: ____ тыс. руб.

                                 (месяц)

Собственные средства на _______ 20_ г. составляют: ____________ тыс. руб.

                        (месяц)

Вид продукции, услуг ____________________________________________________

осуществляющий предпринимательскую деятельность по следующим приоритетным

направлениям:

     - производство машин и оборудования;

     -  производство  электрооборудования,  электронного  и   оптического

оборудования;

     - производство пищевых продуктов;

     - текстильное и швейное производство;

     - производство кожи, изделий из кожи и производство обуви;

     - производство прочих неметаллических минеральных продуктов;

     -  производство  (изготовление)  декоративных  изделий   и   изделий

народных художественных промыслов и ремесел;

     - инновационная деятельность;

     - бытовые услуги, предоставляемые населению;

     -  другое:__________________________________________________________

Руководство  предприятия   (данные  заполняются  на  должности: директор,

заместитель  директора,  главный  инженер,  главный  бухгалтер,   главный

экономист.  Данные  заполнить  в  формате:  Ф.И.О.,  должность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________

Экономические показатели СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя за два предшествующих года:
		20__ г.	20__ г.
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе в местный бюджет Озерского городского округа	тыс. руб.
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: - здания и сооружения - оборудование - нематериальные активы	тыс. руб.
Списочная численность работающих, всего, в том числе: - по договорам гражданско-правового характера, - по совместительству	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Режим налогообложения СМСП

Основные виды выпускаемой в настоящее время продукции (выполняемых работ,

оказываемых услуг):

1._________________________________________-_________% общего объема

2._________________________________________-_________% общего объема

Краткое описание выпускаемых товаров, (в том числе, конкурентоспособность

продукции, работ, услуг и положительная репутация фирменной марки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________

Рынок сбыта продукции, работ, услуг:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

Использование новых технологий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________

Производственная мощность (максимальная) по основному виду продукции ___,

загрузка производственных мощностей составляет _______ %.

Просроченная  кредиторская  задолженность  по   платежам   в   бюджет   и

внебюджетные фонды на "__" ________ 20___г. составляет ________ тыс. руб.

Просроченная кредиторская задолженность по оплате труда на  "___"  ______

20____ г. составляет ___________ тыс. руб.

Наименование  и  суммы  расходов,  финансирование   которых   планируется

осуществлять за счет кредитных ресурсов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате осуществления капитальных  вложений  (приобретения  основных

средств)   будут   достигнуты    следующие    показатели    хозяйственной

деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Прогноз показателя на два предстоящих года:
		20__ г.	20__ г.
Объем реализованных товаров, продукции, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе в местный бюджет Озерского городского округа	тыс. руб.
Среднесписочная численность работающих, всего, в том числе: - в штате - по договору найма	чел.
Среднемесячная заработная плата работников	тыс. руб.
Режим налогообложения СМСП

Показатели хозяйственной деятельности СМСП за текущий  год:

Наименование показателя	Единица измерения	На момент подачи заявления с начало текущего года	За соответствующий период предыдущего года	Прогноз до конца текущего года
Объем выручки от реализации товаров, работ, услуг	тыс. руб.
Объем налоговых поступлений	тыс. руб.
Прирост объема выручки от реализации товаров, работ, услуг (гр. 3 - гр. 4)	тыс. руб.
Прирост объема налоговых поступлений (гр. 3 - гр. 4)	тыс. руб.
Создано новых рабочих мест	ед.
Среднемесячная заработная плата одного работающего	руб.

Социальная эффективность:

- количество  создаваемых рабочих мест __________________________________

- отношение средней заработной платы наемных работников СМСП  к  величине

среднемесячной  заработной  платы  по  городу  Озерску  на  дату   подачи

заявления о предоставлении субсидии _____________________________________

- участие в  решении  социальных  проблем  в  городе  Озерске  (занятость

инвалидов,  женщин,   молодежи,   безработных,   военнослужащих,   других

социально незащищенных групп населения)__________________________________

_________________________________________________________________________

СМСП гарантирует достоверность представленных сведений.

"___"_________ 20___ г.                    ______________________________

                                           (подпись руководителя, Ф.И.О.)