Приложение 1. Анкета выявленного несовершеннолетнего, не посещающего образовательное учреждение

Приложение 1

к Положению о порядке выявления и учета

несовершеннолетних, не посещающих учебные

занятия в образовательных учреждениях

                                  Анкета

     выявленного несовершеннолетнего, не посещающего образовательное

                                учреждение

                          Регистрационный N ___

Организация, учреждение, выявившее ребенка ______________________________

Дата регистрации (заполнения) ___________________________________________

                                             год, число, месяц

                           Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ___________________Отчество _________________________________________

Дата рождения ___________________________________

                          Год, число, месяц

Местонахождение на момент заполнения ____________________________________

Состояние здоровья (на момент выявления) ________________________________

             Сведения о родителях (законных представителях):

Мать ____________________________________________________________________

                                     Ф.И.О.

Место работы: ___________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

                                     Ф.И.О.

Место работы: ___________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон:_______________________________

Руководитель учреждения, организации ___________ ________________________

                                       Подпись       Ф.И.О., должность

М.П.