Приложение 1 к Административному регламенту. Заявление N 1

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан мер социальной поддержки по оплате
услуг связи в городе Магнитогорске
Челябинской области"

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                                                (Ф.И.О)

                        от_______________________________________________

                        _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                        проживающего ____________________________________

                                      (полный адрес по месту жительства,

                        _________________________________________________

                        месту пребывания (нужное подчеркнуть), телефон)

                        _________________________________________________

                        паспорт__________________________________________

                        _________________________________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

                              Заявление N 1

     Прошу  компенсационные  выплаты  за  пользование   услугами   связи,

причитающиеся мне в соответствии с Законами Челябинской области "О  мерах

социальной поддержки ветеранов в Челябинской области", "О звании "Ветеран

труда Челябинской области" (нужное подчеркнуть) в  размере  50  процентов

абонентской платы за телефон и (или) 50 процентов тарифа на оплату  услуг

за пользование радио (нужное подчеркнуть),  предоставлять  мне  следующим

способом (нужное отметить):

     1) выдавать через отделение федеральной почтовой связи по указанному

адресу;

     2) перечислять на счет, открытый в _________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование банковского учреждения РФ, банковские реквизиты

                                  счета)

     3) перечислять на счет, открытый в__________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование банковского учреждения РФ, банковские реквизиты

                                  счета)

с которого перечислять на счет оператора связи в счет моей  оплаты  услуг

связи.

     2. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия паспорта____

     2) копия пенсионного удостоверения ______

     3) копия удостоверения о праве на меры социальной поддержки_____

     4) копия лицевого счета (сберкнижка)____

     5) копия договора об оказании услуг телефонной связи____

_________________________________________________________________________

     Я извещен(а) о необходимости своевременно  информировать  управление

социальной  защиты  населения  по   месту   жительства   (пребывания)   о

наступлении обстоятельств, влекущих  изменение  размера  денежных  выплат

либо ее прекращение (приостановление или изменение договора  об  оказании

услуг телефонной связи, услуг связи проводного вещания (если  это  влияет

на размер оплаты услуг связи), изменение места  жительства  (пребывания),

расторжение договора об оказании  услуг  телефонной  связи,  услуг  связи

проводного радиовещания).

"__"______________200_г.                          _______________________

                                                           (подпись)

                           Расписка-уведомление

Заявление от _______________________   принято "__"_______________200__г.

Зарегистрировано в ________________________________________под N_________

                    (наименование органа социальной защиты)

______________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, должность лица, принявшего документы)  (подпись)