Приложение 1 к Положению. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1 к Положению
о предоставлении субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

     1. Субъект малого и среднего предпринимательства (далее именуется  -

СМСП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование СМСП)

_________________________________________________________________________

                       (краткое наименование СМСП)

ИНН/КПП _________________________________________________________________

расчетный счет __________________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

фактический адрес осуществления деятельности ____________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера ______________________________________________

телефон (__________) факс (_____________)________________________________

электронная почта _______________________________________________________

осуществляющий деятельность с "______" _______________  _______________г.

в сфере _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень видов деятельности в течение двух предшествующих лет)

производящий ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование видов продукции (работ, услуг) в течение двух

_________________________________________________________________________

          предшествующих лет с указанием кодов видов продукции)

просит предоставить субсидию на возмещение следующих затрат:

____ по оплате процентов по кредитам кредитных организаций;

____ по оплате лизинговых платежей по договорам лизинга;

____ по участию в выставках, ярмарках;

____ продвижению сайта в поисковых системах сети Интернет.

2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам *
		2 предшествующих года		текущий год (ожидаемое)
		200 __ год	200 __ год
Объем реализации товаров (работ, услуг)	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата работников	рублей
Средняя численность работников	человек
Создание новых рабочих мест	единиц
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, в том числе объем налоговых отчислений в бюджет города	тыс. рублей
Режим налогообложения СМСП

* - в случае предоставления данных за неполный год указать  в  примечании

период, за который представлены данные

     3. Перечень лиц, входящих в одну группу  лиц  с  СМСП,  с  указанием

оснований для  вхождения  таких  лиц  в  эту  группу  (в  соответствии  с

подпунктом  5  пункта  2  статьи  20  Федерального   закона   "О   защите

конкуренции"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Достоверность представленных сведений гарантирую.

______________________________  _____________  __________________________

(должность руководителя СМСП)    (подпись)     (Ф.И.О. руководителя СМСП)

"______"________________ 200__г.

М.П.