Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги: предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                        Администрации..............................района

                        _________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                        проживающего (ей)________________________________

                                           (адрес по месту регистрации)

                        на основании_____________________________________

                                    (договор социального найма жилого

                                 помещения, договор купли-продажи и др.)

                        паспорт серии___________N________________________

                        выдан "___"______________________________________

                        _________________________________________________

                                             (кем выдан)

                         Заявление N__________(номер дела)

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи и перечислять  сумму  субсидии

на мой банковский счет.

     Заявляю, что за шесть предыдущих месяцев к моменту обращения________

                                                         (Дата обращения)

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства (свойства)	Группа инвалидности (если имеется)
1
2

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства (свойства)	Группа инвалидности (если имеется)
1
2

составил:

N	Вид полученного дохода членами семьи	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (наименование и адрес, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.)
1
2

  ИТОГО____________________

Совокупный доход семьи в месяц за  шесть  предыдущих  месяцев  к  моменту

обращения ___________________________

                (Дата обращения)

Составил_______________________р.________________________________________

                                              (сумма прописью)

Вид собственности________________________________________________________

Льготная категория_______________________________________________________

Обязательство:  Даю  согласие  на  проведение  проверки  указанных   мной

сведений, подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений, об

изменениях, влияющих на размер субсидии (о составе  семьи,  о  доходах  и

др.), обязуюсь сообщить в 2 недельный срок. Я (мы)  также  понимаю  (ем),

что предоставление ложных заявлений или сведений может быть  поводом  для

прекращения выплаты субсидий. Обязуюсь использовать  субсидии  только  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение

твердого топлива.)

"__"_________________20___года.              ____________________________

                                                  (подпись заявителя)