Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги: предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                        Начальнику управления социальной защиты населения

                        Администрации..............................района

                        _________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                        проживающего (ей)________________________________

                                           (адрес по месту регистрации)

                        на основании_____________________________________

                                    (договор социального найма жилого

                                 помещения, договор купли-продажи и др.)

                        паспорт серии___________N________________________

                        выдан "___"______________________________________

                        _________________________________________________

                                             (кем выдан)

                    Заявление N___________(номер дела)

     Прошу  предоставить  субсидию   на   оплату   жилого   помещения   и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи и перечислять  сумму  субсидии

на мой банковский счет.

     Заявляю, что за шесть предыдущих месяцев к моменту обращения________

                                                         (Дата обращения)

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства (свойства)	Группа инвалидности (если имеется)
1
2

составил:

N	Вид полученного дохода членами семьи	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (наименование и адрес, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.)
1
2

  ИТОГО _____________

Совокупный доход семьи в месяц за  шесть  предыдущих  месяцев  к  моменту

обращения _____________________

             (Дата обращения)

Составил _________________р._____________________________________________

                                            (сумма прописью)

Вид собственности _________________________________

Льготная категория_________________________________

                              Обязательство:

Даю согласие на проведение проверки указанных мной сведений,  подтверждаю

достоверность и полноту указанных мной сведений, об изменениях,  влияющих

на размер субсидии (о составе семьи, о доходах и др.), обязуюсь  сообщить

в 2 недельный срок. Я (мы) также понимаю (ем), что предоставление  ложных

заявлений  или  сведений  может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты

субсидий.  Обязуюсь  использовать  субсидии  только  на   оплату   жилого

помещения и коммунальных услуг (в  том  числе  на  приобретение  твердого

топлива.)

"__"_________________20___года.        __________________________________

                                                (подпись заявителя)