Приложение 1. Инвестиционная заявка на реализацию инвестиционного проекта

Приложение 1 к Положению
о системе взаимодействия с инвесторами
по сопровождению инвестиционных проектов,
реализуемых или планируемых к реализации
на территории Челябинской области,
по принципу "Одного окна"

                          Инвестиционная заявка

                  на реализацию инвестиционного проекта

Дата регистрации "_______"______________                N _______________

     1. Инвестор ________________________________________________________

                       (полное и сокращенное наименование организации

_________________________________________________________________________

                с указанием организационно-правовой формы)

     2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________

     3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ___________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     5.  Доля  Российской  Федерации,  субъектов  Российской   Федерации,

муниципальных образований в уставном капитале __________________________

     6. Банковские реквизиты ____________________________________________

     7. Название инвестиционного проекта ________________________________

     8. Цель обращения: _________________________________________________

     1) местоположение запрашиваемого земельного участка _________________

     2) данные о состоянии земельного участка ___________________________

                                                  (свободен, застроен -

                                                указать наличие объектов)

     3) испрашиваемое право на земельный участок ________________________

     4) планируемая площадь запрашиваемого участка ___________ кв. метров

     5) планируемая площадь предполагаемой застройки _________ кв. метров

     6) запрашиваемая цель использования ________________________________

     9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

     должность __________________________________________________________

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

телефон ____________, факс ________________, E-mail______________________

     10. Предполагаемый объем инвестиций _______ тыс. рублей, в том числе

по годам:

Годы
Объем инвестиций

     11. Предполагаемые источники финансирования проекта:

     1) бюджетные средства (указать, какой бюджет) __________ тыс. рублей

(______ процентов)

     2) заемные средства _________ тыс. рублей (_______ процентов), в том

числе кредитные ресурсы банков ________ тыс. рублей (_____ процентов)

     3) собственные средства __________ тыс. рублей (_____процентов)

     12. Количество создаваемых рабочих мест по проекту __________, в том

числе по окончании реализации проекта ___________________________________

     13. Предполагаемые  налоговые  отчисления  в  результате  реализации

проекта _______ тыс. рублей, в том числе по уровням бюджетов:

     1) федеральный бюджет _______ тыс. рублей

     2) областной бюджет   _______ тыс. рублей

     3) местный бюджет    ________ тыс. рублей

     14. Предполагаемый ввод в действие основного оборудования с  момента

начала реализации инвестиционного проекта __________ месяцев

     15. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора  технических  условий)

_________________________________________________________________________

______________________________                       ____________________

(Ф.И.О., должность)                                       (подпись, дата)