Приложение N 6. Отчет О поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи медицинским учреждениям

Приложение N 6 к приказу
Министерства здравоохранения
Челябинской области и
Челябинского областного
фонда обязательного
медицинского страхования
от 30 марта 2009 г. N 322/177

                                  Отчет

            О поступлении и расходовании средств, направленных

            на финансовое обеспечение государственного задания

              по оказанию дополнительной медицинской помощи

                         медицинским учреждениям

                 на 01 _________________________ 2009 г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование медицинского учреждения)

Периодичность: месячная

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

Остаток средств на       /-----\ Остаток средств на    /-----\

начало отчетного периода |     | начало отчетного года |     |

                         \-----/                       \-----/

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Перечислено из ЧОФОМС	010
Поступило в медицинское учреждение	020
Израсходовано медицинским учреждением	030
Возвращено неиспользованных средств в ЧОФОМС	040
Поступило восстановленных средств, незаконно израсходованных медицинским учреждением за предшествующие годы	050
Перечислено восстановленных средств, незаконно израсходованных за предшествующие годы	060

Остаток средств на      /-----\ Остаток средств на   /-----\

конец отчетного периода |     | конец отчетного года |     |

                        \-----/                      \-----/

Руководитель         _____________ ______________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер    _____________ ______________________________________

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

Исполнитель          _____________ ___________ __________________________

                      (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)