Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению об условиях, порядке
назначения и выплаты ежемесячной доплаты к
трудовой пенсии гражданам, осуществлявшим
полномочия главы города Трёхгорного и
полномочия депутата представительного органа местного
самоуправления города Трёхгорного на постоянной основе

                                   Главе администрации города Трёхгорного

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   ______________________________________

                                    (место работы, должность заявителя)

                                   адрес ________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление

     В соответствии  с  Положением  об  условиях,  порядке  назначения  и

выплаты ежемесячной доплаты к трудовой пенсии  гражданам,  осуществлявшим

полномочия   главы   города    Трёхгорного    и    полномочия    депутата

представительного органа местного самоуправления  города  Трёхгорного  на

постоянной  основе,  утвержденным  решением  Собрания  депутатов   города

Трехгорного от "____" __________ 2009 года N _______, прошу назначить мне

ежемесячную доплату к  трудовой  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  либо  досрочно  оформленной   в

соответствии с Законом Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской Федерации" (возобновить  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к

трудовой пенсии), (нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                               (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

        (наименование органа ГУ - Управления Пенсионного фонда РФ)

     При возникновении следующих  обстоятельств,  препятствующих  выплате

ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, обязуюсь в течение 5 дней сообщить

в   Управление   социальной   защиты   населения   администрации   города

Трёхгорного:

     1) поступление на государственную или муниципальную службу;

     2) назначение  пенсии  иного  вида  пенсионного  обеспечения  (кроме

трудовой пенсии по старости (инвалидности), а также досрочно  назначенной

в  соответствии  с  Законом  РФ  "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации");

     3) избрание главой города или депутатом  при  условии  осуществления

своих полномочий на постоянной основе;

     4)  прекращение   выплаты   трудовой   пенсии   в   соответствии   с

законодательством;

     5)  назначение  в  соответствии  с  законодательством   ежемесячного

пожизненного  содержания,  дополнительного   ежемесячного   материального

обеспечения или пенсии за выслугу  лет  гражданам,  замещавшим  должности

муниципальной службы органов местного самоуправления.

"___" _____________ 20____ года                         Подпись заявителя